Relazioni psicosomatiche tra emicrania e salute mentale: un’analisi delle comorbilità

L’emicrania è un disturbo neurologico cronico molto diffuso in quanto colpisce oltre il 10% della popolazione mondiale. Le donne hanno tre volte più probabilità rispetto agli uomini di soffrire di questo disturbo: un recente studio americano ha infatti rilevato sintomi di emicrania nel 17,1% delle donne e nel 5,6% degli uomini (Walter K., 2022). Nonostante i notevoli progressi nella diagnosi e nel trattamento, l’emicrania rimane la seconda causa di disabilità a livello mondiale, dopo il mal di schiena.

L’incidenza degli attacchi di emicrania raggiunge il picco tra l’inizio e la metà dell’adolescenza, sebbene gli attacchi possano verificarsi a qualsiasi età. È caratterizzata da un mal di testa pulsante che può essere associato a nausea, vomito, fotofobia e fonofobia. Può essere classificata in: emicrania episodica (EM) ed emicrania cronica (CM). L’EM si caratterizza per una presenza minore a 15 giorni di mal di testa in un mese, mentre la CM è definita da almeno 15 giorni di mal di testa in un mese. L’emicrania cronica (CM) colpisce il 2,4% della popolazione generale (Castillo J et al., 1999) ed è spesso associata ad altre condizioni, come la depressione, l’ansia, l’insonnia, la stanchezza cronica e la fibromialgia.

Inoltre l’International Headache Society nel 2018 ha distinto l’emicrania in due categorie: emicrania senza aura e emicrania con aura. Precedentemente nota come emicrania comune, l’emicrania senza aura è caratterizzata da mal di testa ricorrenti con connotazioni specifiche. Un attacco di emicrania dura solitamente 4–72 ore. È spesso unilaterale, pulsante, di intensità da lieve a grave e accompagnato da sintomi vegetativi, fotofobia e fonofobia. Nell’emicrania con aura, il mal di testa è accompagnato o preceduto da sintomi neurologici focali transitori. Disturbi visivi, sensoriali e del linguaggio sono tipici sintomi dell’aura emicranica. La forma più comune nell’emicrania con aura, è un’aura visiva, che si verifica da sola o in combinazione con altre aure nel 98% dei casi.

Recentemente, gli studi hanno visto la relazione tra emicrania e disturbo psichiatrico come bidirezionale poiché i pazienti con emicrania hanno un rischio più che triplo di sviluppare depressione e attacchi di panico (Puca F., 2000). Sheftel e Atlas (2002), esaminando le manifestazioni cliniche associate a mal di testa cronico, hanno riscontrato un’alta incidenza di anedonia, diminuzione della concentrazione, diminuzione della libido, calo di energia e disturbi del sonno, tutti elementi caratteristici della depressione. Hanno affermato che il mal di testa non è solo un sintomo della depressione, ma che sia il mal di testa che vari disturbi dell’umore e dell’ansia sono condizioni cliniche che condividono alcune basi patofisiologiche comuni, in particolare legate a disfunzioni nei sistemi serotoninergici.

La comorbilità tra emicrania e disturbi psichiatrici è altamente rilevante nella pratica clinica, in quanto potrebbe influenzare sia la risposta al trattamento sia la probabilità di raggiungere la remissione. Pertanto, un approccio interdisciplinare è essenziale per utilizzare strategie di trattamento farmacologiche e non farmacologiche volte a gestire sia l’emicrania sia i disturbi psichiatrici concomitanti. La relazione tra emicrania e disturbi psichiatrici implica cause multiple, tra cui sia spiegazioni causali unidirezionali, ma anche fattori di rischio ambientali e/o genetici condivisi, e la loro interazione a più livelli. Tutti gli aspetti menzionati devono essere attentamente considerati per quanto riguarda le implicazioni diagnostiche e terapeutiche legate a comorbilità dell’emicrania.

Depressione, ansia ed emicrania

Ansia e depressione sono due delle condizioni comorbide più diffuse associate all’emicrania, che hanno un impatto sulla prognosi della malattia, sul trattamento e sull’esito clinico. I ricercatori hanno scoperto che le persone con emicrania hanno cinque volte più probabilità di sviluppare una depressione maggiore di prima insorgenza rispetto a quelle senza emicrania. Allo stesso tempo, il rischio di prima insorgenza è tre volte più alto nelle persone con un disturbo depressivo cronico rispetto a quelle che non ne soffrono (Louter M.A et al., 2015). Esiste un legame reciproco tra emicrania e disturbi d’ansia, con uno che aumenta il rischio dell’altro.

Tre tipi di disturbi d’ansia sono più frequentemente associati all’emicrania: disturbo di panico (PD), disturbo d’ansia generalizzato (GAD) e disturbo ossessivo-compulsivo (DOC). La fase premonitrice dell’emicrania comprende l’attivazione dell’ipotalamo posteriore e laterale e del tegmento ventrale del mesencefalo. Le alterazioni dell’omeostasi che scatenano l’emicrania e alcuni dei sintomi durante questa fase possono essere spiegate dalle connessioni del sistema limbico (Dodick D.W., 2018). Alcuni dati attuali riguardanti la patogenesi dei disturbi d’ansia sono correlati a un ” circuito di minaccia” nel cervello, rappresentato da connessioni tra corteccia prefrontale dorsomediale, insula e amigdala. I disturbi d’ansia sono associati a un’attivazione aumentata di questo circuito in risposta a stimoli minacciosi. Le strutture del sistema limbico sono altamente sensibili in un paziente con emicrania cronica poiché l’ipereccitabilità neuronale che si verifica in queste aree e nelle regioni limitrofe le rende altamente sensibili. La sensibilizzazione risultante da tale ipereccitabilità neuronale sembra costituire un fattore determinante nella genesi di disturbi d’ansia in risposta a stimoli nocivi.

L’emicrania e i disturbi d’ansia sono spesso associati a disfunzioni del sistema serotoninergico. Il metabolismo della serotonina (5-HT) può essere alterato nei pazienti con emicrania così come nei pazienti con ansia, che hanno polimorfismi del gene del trasportatore della serotonina. Coinvolgendo il sistema serotoninergico, il microbiota e l’asse intestino-cervello possono far coesistere sia l’emicrania che la depressione. Esistono diversi modi in cui il microbiota intestinale può influenzare la funzione cerebrale, tra cui la modulazione della neurotrasmissione serotoninergica, noradrenergica, dopaminergica, glutamatergica e GABAergica nel cervello. Il microbiota intestinale contiene anche enzimi che regolano il metabolismo del triptofano, che porta alla produzione di serotonina, chinurenina o derivati dell’indolo. Può inoltre influenzare la produzione di serotonina nel cervello attraverso l’azione degli enzimi coinvolti nel metabolismo del triptofano.

Esiste un collegamento tra emicranie e disturbi dell’umore in relazione agli estrogeni e ai loro recettori nell’ipotalamo. Negli esseri umani, la modulazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e del sistema limbico è stata collegata a disturbi dell’umore ed emicrania (Peterlin B.L et al., 2009). Date le possibili spiegazioni della comorbilità tra emicrania e depressione maggiore, gli studi indicano l’esistenza di una relazione bidirezionale. Ad esempio, uno studio di coorte ha rilevato che la presenza di ciascun disturbo (sia emicrania che depressione) ha aumentato il rischio per un primo inizio dell’altro (Breslau N, et al., 2003). Per di più, mostrano un’ereditarietà specifica di circa il 40-50% avendo un background poligenico. Il sistema della serotonina (5-HT) svolge un ruolo cruciale nell’ associazione tra emicrania e depressione. Infatti, i pazienti con emicrania hanno concentrazioni ictali di 5-HT aumentate e livelli plasmatici interictali di 5-HT diminuiti, suggerendo che una disponibilità interictale di 5-HT cronicamente ridotta può predisporre alla depressione corticale diffusa e aumento della sensibilità delle vie trigemino-vascolari (Hamel E., 2007). Inoltre, un polimorfismo nel trasportatore 5-HT è stato collegato all’emicrania e alla depressione.

Un secondo possibile attore chiave nell’associazione tra emicrania e depressione è il sistema dopaminergico, poiché il genotipo del recettore della dopamina D2 è associato a emicrania con aura, depressione e ansia. Uno studio ha rilevato livelli visibilmente più bassi di GABA cerebrospinale e di liquido cerebrospinale (CSF) nei pazienti con emicrania cronica (CM) e con depressione rispetto a quelli senza, suggerendo che il GABA è un possibile mediatore dell’associazione tra CM e depressione (Vieira D.S et al., 2006). Un ulteriore possibile collegamento tra depressione e CM può essere rappresentato dal coinvolgimento condiviso dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA). In particolare, uno squilibrio tra citochine pro-infiammatorie e antinfiammatorie ne determina un aumento anomalo. È stato ipotizzato che i livelli di citochine pro-infiammatorie siano un possibile collegamento tra depressione, emicrania, obesità e progressione dall’emicrania episodica (EM) in emicrania cronica (CM), con disfunzioni sottostanti nel metabolismo del triptofano e nell’attivazione serotoninergica dell’asse HPA (Bigal ME et al., 2007). Ciò sottolinea ulteriormente il potenziale ruolo del sistema 5-HT nell’associazione tra emicrania e depressione, suggerendo molteplici meccanismi neurali che interagiscono in tale associazione.

Studi recenti di neuroimaging hanno dimostrato che specifiche aree cerebrali che modulano il dolore, tra cui l’amigdala, la corteccia cingolata anteriore e la sostanza grigia periacqueduttale, mostrano alterazioni funzionali e strutturali sia nell’emicrania che in disturbi affettivi, suggerendo una matrice comune alla base di queste condizioni (Minen MT et al., 2016). Ciò implicherebbe una disfunzione di una rete del dolore “neuro-limbica” alla base dell’emicrania in linea con i risultati della letteratura attuale che mostra che la presenza di sintomi ansioso-depressivi influenzi la presentazione clinica dell’emicrania (Maizels M et al., 2012). Dal punto di vista psicologico, esistono vulnerabilità specifiche condivise tra emicrania e depressione. Lo stress è un fattore scatenante dell’emicrania e un fattore di rischio di cronicizzazione, ma ha anche un ruolo fondamentale nell’indurre la depressione maggiore. Inoltre, tratti della personalità ampi e non specifici, per lo più nevroticismo, sono stati implicati nella comorbilità tra depressione ed emicrania.

Merikangas e colleghi (1993), in uno studio prospettico, hanno sostenuto l’idea che l’ansia induca o faciliti l’insorgenza di un mal di testa primario, che agisce come fattore scatenante per il successivo sviluppo di un disturbo dell’umore come la depressione. I pazienti che presentano sia emicrania che depressione mostrano differenze strutturali cerebrali rispetto a quelli affetti solo da emicrania o solo da depressione. Diversi studi hanno rilevato anomalie specifiche in determinate aree cerebrali (Ma M. et al., 20218). In particolare, nei pazienti con emicrania e depressione comorbida, si osservano traiettorie di sviluppo alterate nel giro fusiforme e nel talamo, regioni coinvolte nella trasmissione, percezione, modulazione e memorizzazione del dolore e dell’umore. Queste differenze di sviluppo suggeriscono che l’emicrania e la depressione, attraverso meccanismi specifici, possano contribuire congiuntamente alla comorbilità.

Uno studio di coorte ha inoltre evidenziato che i pazienti con emicrania e depressione presentano una riduzione del volume cerebrale totale, una diminuzione del volume di sostanza grigia e bianca, e una riduzione del liquido cerebrospinale rispetto a pazienti con solo emicrania, solo depressione o nessuno dei due disturbi (Gudmundsson L.S. et al., 2013). Inoltre, sono state esaminate attraverso la risonanza magnetica funzionale a riposo le anomalie nell’attività intrinseca cerebrale dei pazienti con comorbilità emicrania-depressione. I risultati hanno evidenziato che la combinazione di emicrania e depressione influisce sullo sviluppo della corteccia prefrontale mediale sinistra (mPFC). Le anomalie riscontrate in questa regione cerebrale potrebbero essere responsabili dell’insorgenza sia dei sintomi depressivi che di quelli legati all’emicrania.

Poiché è stata stabilita la relazione bivariata tra emicrania e depressione, è stata giustificata un’ulteriore prospettiva sulle implicazioni di questa associazione. Diversi tipi di ricerca hanno evidenziato l’impatto della depressione sulla disabilità dell’emicrania, sulla qualità della vita (QOL), sui costi medici e sull’abuso di farmaci. In un campione di circa 4000 soggetti emicranici, Jette et al (2008) hanno scoperto che circa il 19% di loro presentava una prevalenza di depressione maggiore nel corso della vita. Coloro che soffrivano di disturbi di salute mentale avevano una maggiore probabilità di scarsi risultati. Hanno segnalato un aumento della disabilità a due settimane, attività limitate, una qualità della vita peggiore e un minore utilizzo dei servizi di assistenza sanitari. Pradeep et al (2020) hanno tratto la stessa conclusione in uno studio condotto su 108 emicranici e hanno scoperto che l’ansia e la depressione coesistenti erano responsabili di una maggiore entità di disabilità correlata all’emicrania e di una minore qualità della vita.

Emicrania e asse intestino-cervello

L’asse intestino-cervello rappresenta un’interazione complessa tra il sistema gastrointestinale e il sistema nervoso centrale, integrando segnali di natura immunologica, neuronale e ormonale. Il microbiota intestinale esercita un’influenza significativa su molteplici apparati, incluso il sistema nervoso centrale. Nella fisiopatologia dell’emicrania, questo asse svolge un ruolo centrale, con il microbiota che regola dinamicamente tale interazione. Pertanto, la sua modulazione si profila come un approccio terapeutico potenzialmente innovativo per la gestione dell’emicrania (Kappéter, Á et al., 2023). Il microbiota intestinale, sistema altamente dinamico e complesso, è regolato da vari fattori quali dieta, abitudini di vita, infezioni, terapie antibiotiche e attività ormonale. Anche fattori precoci come il tipo di parto e l’allattamento al seno risultano fondamentali per lo sviluppo di questo ecosistema microbico. Tra i mediatori principali dell’interazione tra microbiota e sistema nervoso centrale troviamo i nervi vagali, i metaboliti del triptofano e gli acidi grassi a catena corta (SCFA).

La disbiosi intestinale, caratterizzata da uno squilibrio nella composizione microbica, può influenzare l’asse intestino-cervello, contribuendo alla cronicizzazione del dolore emicranico attraverso l’up-regulation di citochine pro-infiammatorie come il TNF-α nel sistema nocicettivo trigeminale. Fattori come dieta scorretta, dipendenze da alcol e fumo, obesità, uso di inibitori della pompa protonica, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e terapie antibiotiche possono indurre o aggravare la disbiosi. Il microbiota è in grado di influenzare indirettamente l’eccitabilità neuronale dei neuroni sensoriali primari presenti nei gangli delle radici dorsali, attivando cellule non neuronali che rilasciano citochine e chemiochine proinfiammatorie o antinfiammatorie. Questi mediatori contribuiscono all’ipernocicezione di natura infiammatoria, mentre le citochine e le chemiochine prodotte da microglia e astrociti possono alterare la trasmissione sinaptica, incrementando i livelli di glutammato e riducendo quelli di GABA, con conseguente dolore e ipersensibilità (Guo R et al., 2019).

Il dolore cronico, tra cui l’emicrania, ha un impatto debilitante sulla qualità della vita di milioni di persone a livello globale. Sebbene la terapia farmacologica sia il trattamento standard per l’emicrania, approcci alternativi sono in fase di studio. Tra questi, la modulazione del microbiota intestinale rappresenta una promettente opzione terapeutica per il controllo del dolore. I probiotici si sono dimostrati efficaci nel ripristinare l’equilibrio della flora intestinale, modificando la composizione microbica. Inoltre, recenti studi indicano che il miglioramento della funzionalità intestinale, tramite diete basate sull’eliminazione delle IgG combinate con l’uso di probiotici, potrebbe giovare ai pazienti affetti da emicrania. La serotonina, regolata dai batteri intestinali, è un mediatore cruciale nell’asse intestino-cervello, e l’impiego di probiotici potrebbe contribuire ad alleviare l’emicrania rafforzando la barriera intestinale e modulando la sintesi di serotonina (Xie Y et al., 2019).

Rischio di suicidio

I tentativi di suicidio sembrano essere più frequenti nei pazienti con emicrania rispetto alla popolazione generale, con un’incidenza maggiore nelle donne e nei pazienti affetti da emicrania con aura. Questa associazione è stata riscontrata anche nella popolazione generale. Tuttavia, i sottotipi di cefalea cronica quotidiana (CDH), la frequenza degli episodi di mal di testa e l’uso eccessivo di farmaci non risultano correlati al rischio di tentato suicidio. L’emicrania con aura si è rivelata un predittore indipendente di un alto rischio suicidario negli adolescenti affetti da CDH (Wang S.J et al., 2007). Inoltre, una storia di emicrania con aura, ma non di emicrania senza aura, è stata associata a un aumento della frequenza di ideazione suicidaria e tentativi di suicidio nei pazienti con depressione maggiore, sia in presenza di episodi affettivi attuali che pregressi (Breslau N et al., 1991). La CDH rappresenta una significativa fonte di sofferenza, con impatti negativi sul piacere e sulle attività lavorative. Questa compromissione della qualità della vita può generare sentimenti di disperazione, favorendo l’emergere di pensieri suicidari. Tuttavia, il dolore legato alla cefalea può costituire un fattore di rischio indipendente per il suicidio, in particolare tra i pazienti con cefalee croniche o in soggetti che presentano altre fonti concomitanti di dolore.

Emicrania e disturbo bipolare

I pazienti con disturbo bipolare mostrano una prevalenza aumentata di emicrania, che può arrivare fino al 55,3% (Fasmer OB., 2001). Il disturbo bipolare (BD) è caratterizzato da un’alternanza periodica tra episodi depressivi e fasi di umore elevato (mania o ipomania). Viene generalmente suddiviso in due sottotipi principali: disturbo bipolare di tipo I (che include almeno un episodio maniacale o misto) e disturbo bipolare di tipo II (che prevede almeno un episodio ipomaniacale, senza raggiungere una piena fase maniacale). Il disturbo bipolare di tipo I compromette generalmente in modo più grave il funzionamento individuale rispetto al tipo II. La prevalenza di emicrania sembra essere maggiore nei pazienti con BD di tipo II rispetto a quelli con BD di tipo I, e in molti casi l’emicrania precede l’insorgenza del disturbo bipolare.

In uno studio condotto sulla popolazione, è stato riscontrato che la prevalenza di emicrania è più alta nei soggetti che sperimentano sia episodi maniacali che depressivi, rispetto a quelli con soli episodi depressivi. I dati indicano che il decorso del disturbo bipolare è generalmente più grave quando coesiste con l’emicrania (Nguyen TV, Low NC., 2013). A livello genetico, il disturbo bipolare è tra i disturbi con la più alta ereditarietà, e vi è una consistente sovrapposizione con l’emicrania. Una storia familiare positiva di disturbo bipolare rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di emicrania, suggerendo una possibile base ereditaria condivisa. Studi di linkage genomico e associazione genetica indicano l’esistenza di vulnerabilità genetiche comuni tra i due disturbi, supportando la comorbilità tra emicrania e disturbo bipolare.

Dal punto di vista neurobiologico, diversi sistemi di neurotrasmettitori sembrano essere coinvolti nella comorbilità tra emicrania e disturbo bipolare. In particolare, alcuni studi hanno suggerito una disfunzione delle vie serotoninergiche, dopaminergiche e glutammatergiche. Inoltre, a livello cellulare, alterazioni nei canali ionici del sodio e del calcio sono state riscontrate sia nei pazienti con emicrania che in quelli con disturbo bipolare.

Lo stress come fattore predisponente

Lo stress può essere descritto come la percezione e la reazione di un organismo di fronte a uno stressore percepito. Questa reazione comprende sia la risposta fisiologica sia psicosociale a minacce, sfide o ostacoli di natura fisica e psicologica. La risposta fisiologica allo stress coinvolge il sistema nervoso autonomo, in particolare l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), oltre ad altre strutture neurobiologiche che subiscono modifiche durante l’esposizione allo stress. Qualsiasi fattore stressante, sia di natura mentale che fisica, è in grado di attivare questa risposta, determinando un marcato incremento del tono simpatico e il rilascio di ormoni dello stress, come epinefrina, noradrenalina e cortisolo. L’aumento dell’attività di questi sistemi di regolazione dello stress induce una serie di risposte comportamentali, cardiovascolari, endocrine e metaboliche che predispongono l’organismo a una risposta di tipo “lotta o fuga”, o a una condizione di congelamento, per far fronte all’evento stressante. La risposta fisiologica allo stress può essere valutata tramite diversi indicatori, come la misurazione degli ormoni coinvolti (ad esempio il cortisolo) o attraverso parametri fisiologici che ne rappresentano l’effetto (come l’aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa).

Oltre agli aspetti puramente fisiologici, lo stress ha anche una componente soggettiva che riflette il modo in cui l’individuo percepisce, affronta e gestisce le minacce psicofisiche. Il modello transazionale dello stress proposto da Lazarus descrive questa componente percepita come il risultato di un “disequilibrio tra le richieste e le risorse”, o come una risposta che si attiva quando “la pressione eccede le capacità percepite di farvi fronte”. All’interno di questo modello, lo stress si manifesta quando le richieste percepite superano le risorse disponibili (Stubberud et al., 2021). Questa componente può essere valutata attraverso diverse scale di autovalutazione, che misurano le risposte soggettive riportate dai pazienti. I cambiamenti neurobiologici e ormonali indotti dallo stress, insieme alla percezione dello stress psicologico, presentano molteplici connessioni con l’emicrania.

Lo stress può contribuire all’insorgenza di nuovi episodi di emicrania, può agire come un fattore di rischio per la comparsa di attacchi ricorrenti, amplificare la disabilità associata all’emicrania e aumentarne il carico complessivo. Inoltre, può favorire la progressione verso forme croniche. Gli attacchi di emicrania stessi, così come la disabilità e l’impatto che ne derivano, possono diventare fonti di stress, instaurando un circolo vizioso di retroazione che perpetua la condizione. Lo squilibrio che si verifica quando gli individui valutano che le richieste ambientali superano le risorse a loro disposizione per affrontarle, può compromettere la salute, il benessere e la qualità della vita. Lo stress è altamente prevalente tra i pazienti affetti da emicrania, con circa il 70% di essi che riferisce tale condizione come un fattore scatenante per episodi acuti. Tra le varie cause, questa condizione si colloca al primo posto in termini di frequenza.

Uno studio più dettagliato del legame tra stress ed emicrania rivela una relazione complessa. L’analisi temporale dei livelli di stress nei pazienti emicranici ha identificato tre diversi sottogruppi, ognuno con un pattern distintivo (Vives-Mestres M et al., 2021). Nel complesso, si registra un aumento dei livelli di stress durante la fase dolorosa dell’emicrania. Inoltre, il disagio psicologico può costituire un fattore predisponente nello sviluppo di nuove forme di emicrania. La correlazione positiva tra stress ed emicrania, ha una natura multidimensionale, che si manifesta attraverso effetti fisici e psicologici avversi negli individui colpiti. Lo stress comorbido, specialmente nei casi di emicrania frequente, può facilitare lo sviluppo e l’esacerbazione di altre condizioni patologiche e può instaurare un ciclo causa-effetto, contribuendo reciprocamente all’emicrania e a ulteriori disturbi. Studi su pazienti emicranici hanno evidenziato una prevalenza elevata di disturbi del sonno, come insonnia, eccessiva sonnolenza diurna, apnea notturna e parasonnie, che incidono negativamente sulla qualità della vita e sono associati a un aumento della disabilità. Indagini sui tratti di personalità nei pazienti emicranici indicano una maggiore tendenza al nevroticismo, all’ansia e a comportamenti anti-aggressivi. Alcuni di questi tratti potrebbero essere una conseguenza di eventi traumatici non adeguatamente elaborati, poiché è stato osservato che i pazienti emicranici presentano una maggiore probabilità di aver subito maltrattamenti durante l’infanzia.

Studi longitudinali hanno documentato un incremento del nevroticismo in entrambi i sessi tra i soggetti emicranici, in particolare tra i 19 e i 29 anni di età. Inoltre, un aumento del nevroticismo è stato associato a una maggiore incidenza di emicrania, con un impatto particolarmente rilevante nelle donne. Malone et al (2015) hanno evidenziato come la relazione tra stress ed emicrania possa avere ripercussioni su altre condizioni di salute. In particolare, i risultati del loro studio hanno rilevato che i disturbi del sonno, quali l’insonnia e il sonno non ristoratore, sono associati a un aumento della gravità dei sintomi da stress, supportando l’ipotesi che lo stress legato all’emicrania possa influenzare negativamente la qualità del sonno. Allo stesso modo, Sullivan e Martin (2017) hanno riscontrato che una ridotta durata del sonno è associata sia all’emicrania che alla frequenza di altri tipi di cefalea. Inoltre, hanno dimostrato che la qualità del sonno media l’associazione tra la sensibilità all’insonnia e la frequenza del mal di testa. Alcuni studi osservazionali supportano l’associazione tra stress e sintomi emicranici, evidenziando come condizioni lavorative stressanti, turni prolungati e mancanza di tempo per attività ricreative aumentino significativamente la probabilità di emicrania (Griep RH et al.,2016).

È stato osservato che lo stress può attivare regioni cerebrali come l’ippocampo, l’amigdala e la corteccia prefrontale predisponendo gli attacchi di emicrania (Bruce McEwen.,2009). Questo fenomeno, in combinazione con la sensibilizzazione centrale, contribuisce alla comparsa di sintomi debilitanti come iperalgesia, allodinia e sensibilità al movimento. Negli ultimi dieci anni, è emersa una correlazione significativa tra sovraccarico allostatico ed emicrania, suggerendo un legame bidirezionale, in cui lo stress non solo è una conseguenza dell’emicrania, ma può anche esserne un fattore causale. Il cervello dei pazienti emicranici appare particolarmente vulnerabile, con l’ipotalamo, l’amigdala e la corteccia prefrontale che presentano modificazioni strutturali e funzionali analoghe a quelle osservate in individui affetti da stress cronico, anche in risposta a stimoli esterni. Inoltre, la cultura lavorativa individualista e competitiva, tipica dei mercati del lavoro sempre più flessibili e precari, caratterizzati dalla continua esternalizzazione di mansioni meno qualificate, dall’automazione tecnologica e dall’accessibilità digitale costante (24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana), rappresenta un fattore cruciale di stress cronico nei paesi sviluppati.

Il modello dello stress lavorativo postula che livelli elevati di stress lavorativo derivino dalla combinazione di alte richieste lavorative e scarso controllo sul lavoro (Karasek RA., 1979). Secondo questo modello, i lavoratori esposti a elevato stress sono maggiormente a rischio di sviluppare patologie rispetto a quelli con livelli di stress inferiori. Un modello più recente è quello dello squilibrio sforzo-ricompensa, che si concentra sull’interazione negativa tra i “costi” (sforzi lavorativi) e i “benefici” (ricompense in termini di compensazione economica, stima sociale, sicurezza lavorativa e opportunità di carriera) (Siegrist J., 1996). Secondo questo modello, l’assenza di reciprocità tra sforzo e ricompensa porta a un malessere psicologico che aumenta il rischio di sviluppare esiti negativi per la salute.

Impatto del trauma psichico sull’insorgenza dell’emicrania

Il Disturbo da Stress Post-Traumatico (PTSD) si sviluppa a seguito di un’esposizione diretta o indiretta a eventi traumatici, ed è caratterizzato da sintomi intrusivi, evitamento e alterazioni negative sia a livello cognitivo che dell’umore. L’emicrania risulta più frequente in individui con una storia di abuso emotivo, fisico, negligenza o violenza sessuale, rispetto alla popolazione generale. Questa associazione persiste indipendentemente dalla presenza di comorbilità quali depressione e/o ansia, in particolare nei casi di abuso emotivo. L’abuso emotivo infantile è stato identificato come un fattore di rischio per la cronicizzazione dell’emicrania, la presenza di episodi più invalidanti, l’allodinia e l’esordio precoce della malattia. È stata inoltre rilevata una correlazione tra il numero di eventi avversi durante l’infanzia, misurati tramite il punteggio ACE (Adverse Childhood Experiences), e la frequenza degli attacchi emicranici. In particolare, pazienti con cefalea che hanno subito abusi emotivi, trascuratezza emotiva e/o abuso sessuale mostrano una maggiore probabilità di soffrire di emicrania rispetto alla cefalea tensiva (Tietjen G.E et al.,2015).

Una delle ipotesi principali che spiega l’associazione tra abuso ed emicrania riguarda la disfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e una maggiore reattività allo stress, mediata dal cortisolo. Gli abusi subiti sembrano alterare l’asse HPA, aumentando la vulnerabilità allo stress e, di conseguenza, l’insorgenza dell’emicrania. Tuttavia, studi recenti suggeriscono che non è l’abuso in sé a essere associato direttamente all’emicrania, ma che il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) svolge un ruolo mediatorio. Una ricerca ha dimostrato che il PTSD è un predittore significativo dell’emicrania, mentre il trauma da solo non sembra essere un fattore predittivo indipendente (Smitherman TA et al., 2013). Inoltre, il PTSD è stato associato a un aumento significativo del consumo di farmaci da prescrizione per il trattamento del mal di testa, utilizzati come marker della gravità del disturbo, con una prevalenza maggiore tra gli uomini rispetto alle donne. I pazienti con cefalea e una storia di abuso o negligenza presentano una maggiore probabilità di soffrire di emicrania rispetto alla cefalea tensiva, il che rende fondamentale un alto indice di sospetto diagnostico nei casi di cefalea in questi individui. Inoltre, le conseguenze psicologiche degli abusi, tra cui PTSD e depressione, rappresentano comorbilità trattabili che possono influenzare il decorso clinico dell’emicrania. È stato osservato che i pazienti emicranici con PTSD presentano una maggiore disabilità e perdite di giorni lavorativi dovute a problemi di salute fisica o mentale e abuso di sostanze, nonché maggiori difficoltà nello sviluppare e mantenere una vita sociale (Rao AS et al., 2015).

Le ipotesi neurobiologiche che spiegano l’associazione tra PTSD ed emicrania includono disfunzioni nei sistemi serotoninergico, nervoso autonomo e dell’asse HPA. Tali disfunzioni potrebbero spiegare anche la comorbilità tra PTSD, emicrania e disturbi dell’umore e dell’ansia. La prevalenza di disturbi correlati allo stress nei pazienti emicranici, rispetto ai soggetti non emicranici, potrebbe essere spiegata dalla teoria della sensibilizzazione centrale, che ipotizza un’attivazione anormale, indotta dallo stress, del nucleo caudale del trigemino, coinvolto nella modulazione del dolore. I meccanismi indotti dallo stress possono agire sui geni sottostanti, aumentando la vulnerabilità epigenetica e modificando i circuiti neurali, l’equilibrio dei neurotrasmettitori e le risposte autonome ed endocrine. Lo stress cronico e ripetuti attacchi di emicrania possono compromettere l’allostasi cerebrale, portando a una disregolazione neurale e endocrina, nota come “carico allostatico”. La serotonina è considerata un potenziale mediatore della relazione tra stress ed emicrania. Lo stress prolungato attiva il sistema trigemino-vascolare attraverso l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA).

Una teoria rilevante che spiega la maggiore prevalenza di emicrania nei pazienti con PTSD è la cosiddetta “sindrome del dolore limbico aumentato”. Secondo questa ipotesi, quando l’eccitazione indotta dal dolore diventa cronica, il cervello non riesce ad adattarsi correttamente, causando una risposta endocrina alterata e cambiamenti permanenti nel sistema limbico, fenomeno che accomuna sia l’emicrania che il PTSD. Un’altra ipotesi avanzata per spiegare la comorbilità tra stress ed emicrania suggerisce che lo stress cronico possa indurre uno stato di infiammazione prolungata, con danni e modifiche a livello di specifiche aree cerebrali coinvolte nella percezione del dolore.

Lucia Natolo
Psicologa

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BFJ BrainFactor Journal Num. 17 Vol. 1